Sponsored Links
カルテ記録の必要性
医師法 第四章 業務 第二四条第一項
医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。
医科診療報酬点数表
各区分におけるリハビリテーションの実施に当たっては、全ての患者の機能訓練の内容の要点及び実施時刻(開始時刻と終了時刻)の記録を診療録等へ記載すること。
医科診療報酬点数表 第7部リハビリテーション
3か月に1回以上（特段の定めのある場合を除く。）患者に対して当該リハビリテーション実施計画の内容を説明し、診療録にその要点を記載すること。
医科診療報酬点数表 第7部リハビリテーション
リハビリテーション実施計画書の様式はこちら（PDF）を参照ください。さらに詳細なリハビリテーション総合実施計画書という様式もあります（PDF）。
機能訓練の内容の要点の記載方法
POS（Problem Oriented System）、POMR（Problem Oriented Medical Record）
POSとは日本語で「問題志向型システム」、POMRとは日本語で「問題志向型診療記録」といいます。
POSは以下の5要素から構成されます。
- 基礎情報
- 問題リスト
- 初期計画
- 経過記録
- 要約リスト
上で紹介したリハビリテーション実施計画書は、3ヶ月に1回以上の頻度で定期的に記録するものであり、POSの5要素のうち、4以外が含まれていると言っていいでしょう。
経過記録はSOAPという構造化した方法で、記録します。
S：主観的データ
患者の立場からの問題点、患者がどう感じ、どのように訴えているかについてを記載
O：客観的データ
診察所見・検査データ
A：医師等の意見・診断・データの解釈・予後の見通し
得られた情報を根拠に、どのような診断や治療が考えられるかを論理的に記載する。複数の医師での検討が行われた場合は、対立 する意見やそれぞれの意見について記載し、その検討でどのよう な結論に至ったかについて論理的に記載する。
P：診断計画・治療・患者への教育
O) 今日から歩行練習を10m×5回から20m×5回に増量した。歩行練習後のバイタルは、脈拍86回/分、血圧146/86mmHg。
A) 脈拍と血圧は、増量前より10程度高い。1〜3回は、増量前と比較して著変なかったが、5回目は、歩行スピードが減少、麻痺側上肢の共同運動が増悪、歩行時の体幹前傾姿勢が目立つようになったことから、筋持久力、有酸素性能力の不足が原因と考えられる。
P) 明日から1週間程度、歩行の練習量を20m×3回で実施する。その後、問題なければ歩行距離を増やす予定。
フォーカス・チャーティング
SOAPが患者さんの「問題」に着目するのに対し、フォーカス・チャーティングは患者さんに生じた「出来事」に着目する特徴があります。
F：Focus
明らかにされた利用者の関心事
D：Data
フォー カスを支持・証明する主観的および客観的情報
A：Action
状況に対して、職員が実際に行った行為・ケア・処置
R：Response
職員のアクションに対する利用者の反応
退院（終了）時要約（サマリー）
患者が退院・転院したり、在宅で理学療法を行っている利用者が入院したりする際に、情報をまとめて伝達します。
Sponsored Links
